На специализированных сайтах в интернете часто появляются негативные отзывы от жителей Татарстана, недовольных работой страховых компаний, которые работают в системе обязательного медицинского страхования. Но так уж устроено наше здравоохранение, что именно эти компании выдают полисы ОМС, без которых ни одна поликлиника не будет обслуживать нас бесплатно. А между тем управа на страховщиков есть.

Карта скидок вместо полиса

«Получал полис ОМС для второго сына, — пишет клиент страховой компаний республики «АК БАРС-Мед». — Оставить заявку на получение — смог быстро. Электронная очередь работала хорошо. Вот получить уже готовый полис оказалось сложнее. В конце рабочего дня почему-то готовые полисы выдавал только один сотрудник. Выдача полиса на одного человека занимала минут 10-20. Непонятно, почему так долго».

«Решила обменять свой медполис бумажного формата на пластиковую карту, — рассказывает жительница Татарстана. — Обратилась в середине апреля 2017 в страховую компанию «АК БАРС-Мед». Спрашиваю, есть такая? Мне отвечают, что да, стоит она 300 рублей. Оформляют, через месяц забираю. Моя «новая» карточка с рисунками, с информацией моих данных и сверху надпись «Личная карта скидок». Спрашиваю менеджера: «Девушка, это полис?». Она мне: «Да, да! И карта скидок одновременно, очень удобно». И тут позвонив по единому номеру горячей линии выясняю, что мне тупо протулили карту скидок по 300 рэ каждая! А электронная карта выдаваться начала лишь с 1 мая 2017 года бесплатно. Зная это, менеджер просто разводит людей на ненужную карту со скидками, заверяя, что это полис». 

«Обратилась в «АК БАРС-Мед» с обычной процедурой — замена полиса, — пишет другая клиентка. — Девушка долго не могла оформить по моим документам, в итоге после 20-30 минут ожидания у нее получилось. Она выдала мне временный полис, сказала готовый забрать через 1,5 месяца. В назначенный срок я пришла за полисом, там уже была другая девушка, которая сказала, что моего полиса даже нет в базе данных и что я как будто бы вообще его не оформляла. Обратившись в главный офис, я узнала, что первая девушка неправильно оформила документ и теперь мне по новой придется оформлять полис и ждать снова 1,5 месяца. Все бы ничего, но у меня беременность 37 недель, потому мне очень нужно ОМС для поездки в роддом хотя бы и вызова скорой помощи. Ужасное обслуживание. Из-за некомпетентности сотрудников страдают люди».

Зачем нам полис ОМС?

В официальном реестре страховых медицинских организаций, которые зарегистрированы в Татарстане, три компании: «АК БАРС-Мед» (Казань), «Спасение» (Казань) и «Чулпан-Мед» (Альметьевск). Это коммерческие организации, но все они получают средства из Фонда ОМС на оплату медицинских услуг, гарантированных государством, по программе госгарантий.

Страховые компании переводят средства напрямую в медучреждения, поэтому пациенты не платят за эти услуги. Чем чаще люди болеют и обращаются за диагностикой и лечением в поликлиники и больницы, тем больше эти медучреждения получают средств. Но если медучреждения оказывают некачественные услуги, страховые компании имеют право потребовать возвратить выделенные средства и оштрафовать поставщика медуслуг. 

Что такое бесплатная медицина? 

Это определенный объем медицинских услуг, гарантированный государством, который утверждает правительство России на год. Региональное правительство его может расширить, включив дополнительные бесплатные услуги. Каждый субъект страны ежегодно утверждает программу госгарантий и закладывает в бюджет на ее реализацию определенную сумму, которая зависит от того, сколько стоит в регионе та или иная услуга, сколько человек в ней нуждаются и так далее. Чем больше больных, тем меньше денег приходится на каждого. Потому что одно дело — разделить яблоко на четырех человек, совсем другое — на 12. Но чтобы «яблока» хватило на всех, определяя сумму ОМС на следующий год, государство ориентируется на количество заболевших в предыдущий.

В 2017 году стоимость программы госгарантий в Татарстане составляла 44,98 млрд рублей из всех источников финансирования. Это в среднем 11,88 млн — на одного жителя республики. В нынешнем году стоимость программы госгарантий повысилась до 51 млрд рублей — 13,48 млн на одного застрахованного. А в 2019-м планируется увеличить объем финансирования до 53,44 млрд рублей — 14,13 млн на одного татарстанца.

Почему людям не выделяют эти деньги напрямую? Потому что за счет тех, кто меньше болеет, лечат тех, кто болеет чаще или страдает от заболеваний, которые требуют огромных расходов на лечение.

Кроме того, больше 200 млн рублей в год из этих денег Фонд ОМС по Татарстану тратит на свою деятельность — зарплату сотрудникам, содержание офисов, закупку компьютеров и так далее. В прошлом году деятельность татарстанского подразделения ФОМС обошлась среднестатистическому жителю республики в 54 400 рублей, в нынешнем — 53 500 рублей, а в 2019-м — в 55 200 рублей. 

Сколько стоит бесплатно? 

Это тоже можно узнать, изучив программу госгарантий. Один вызов скорой помощи к застрахованному в системе ОМС жителю республики обойдется в 2018 году бюджету Татарстана в 2 568,2 рубля.

За одно посещение первичного звена системы медпомощи «с профилактическими и иными целями» бюджет республики заплатит 541,1 рубля.

Одно обращение по поводу заболевания в амбулаторных условиях в медорганизации стоит республиканскому бюджету — 1 480,8 рубля.

Один случай лечения в условиях дневного стационара за счет бюджета Татарстана «потянет» на 16 996,8 рубля. А госпитализация в стационар системы Минздрава — на 78 433,1 рубля.

На койко-день в стационарах, оказывающих паллиативную помощь в стационарных условиях, включая хосписы и больницы сестринского ухода, бюджет республики выделит 2 383,9 рубля.

Понятно, что это очень мало, поэтому примерно такую же сумму добавляет Фонд обязательного медицинского страхования.

Зачем нам Фонд ОМС?

Фонд получает страховые взносы от юридических и физических лиц, которые занимаются какой-либо хозяйственной деятельностью. Получает он и целевые средства из федерального и бюджетов своих «филиалов» в регионах, которые направляет на оплату медицинских услуг по госгарантиям. Территориальные подразделения ФОМС имеют право проверять, как тратятся эти средства, и контролировать не только медицинские учреждения, но и страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования.

Кроме того, территориальный ФОМС по собственной инициативе проверяет, как страховые компании отстаивают права застрахованных лиц. За первое полугодие прошлого года проверка Фонда обнаружила нарушения в 380 медэкпертизах, проведенных «АК БАРС-Мед», в 60 экспертизах «Спасения» и 62 экспертизах «Чулпан-Мед». За шесть месяцев 2017 года компания «АК БАРС-Мед» заплатила штрафов на сумму 81 000 рублей, «Спасение» — 23 776 рублей, а «Чулпан-Мед» — 21 000 рублей. А вот жалоб татарстанцев на работу страховых медицинских организаций, которые признали обоснованными, за полгода набралось не так много. На счету «АК БАРС-Мед» — одна, «Спасения» — две, на «Чулпан-Мед» и вовсе жалоб не поступало. 

— К нам поступает незначительное количество жалоб от граждан на работу страховых медицинских организаций, — говорит начальник отдела организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Республики Татарстан Ольга Полякова. — В 2017 году поступило пять обоснованных жалоб на неисполнение обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц. По всем обращениям проведены проверки, страховым медицинским организациям указано на выявленные нарушения, по двум случаям в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применены финансовые санкции. Кроме того, ТФОМС осуществляет ежедневный выборочный контроль за деятельностью СМО по работе с устными и письменными обращениями граждан, результаты которого регулярно доводятся до сведения руководителей страховых медицинских организаций, в предусмотренных договором случаях применяются финансовые санкции. 

На что жалуемся?

Следят за статистикой жалоб и в самих страховых компаниях. Но они уже касаются работы непосредственно медучреждений. К примеру, за прошлый год компания «АК БАРС-Мед» рассмотрела 919 жалоб, из них 421 — устная и 498 — письменных, что на 17% больше, чем в 2016-м (783 жалобы, из 260 — устных и 523 — письменных), но на 16% меньше, чем в 2015-м (1 097 жалоб, их них 564 — устных и 533 — письменных).

Как сообщили KazanFirst в «АК БАРС-Мед», в устной форме жалобы поступают преимущественно на ненадлежащую организацию работы медицинских учреждений (очереди в регистратуру, на прием к врачам, на проведение обследований, трудности с записью по телефону и/или через терминал, случаи утери медицинской документации и т. д.) и на отказ в медицинской помощи (нехватка специалистов, врач в отпуске, на учебе, уволился, отказ в госпитализации, отсутствие необходимого оборудования, направляют на платные обследования и т. д.).

Письменные жалобы поступают в основном на качество медицинской помощи и навязывание платных медуслуг. В сумме подобные жалобы в прошлом году составили 66%.

Если во время устных жалоб специалисты страховых компаний с медицинской организацией пытаются решить проблему, не прибегая к дополнительным санкциям, то при письменном обращении все куда серьезнее. Страховые компании проводят экспертизу, оформляют экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в обслуживании застрахованных лиц и предписаны рекомендации по их устранению.

Когда экспертом отмечены грубые нарушения, то на учреждение могут быть наложены в том числе и финансовые санкции. По жалобе на навязывание платных услуг страховая компания направляет претензию в медицинскую организацию о возврате застрахованному затраченных средств. При необходимости специалисты организуют и проведение медико-экономической экспертизы для определения обоснованности назначенных пациенту обследований и/или лечебных процедур, исходя из стандартов лечения по его заболеванию. Если медицинская организация отказывает в возмещении, страховая компания помогает застрахованному лицу взыскать затраты через суд.

Наша справка

Какие действия страховых медицинских компаний и медиков считаются нарушением прав застрахованных лиц: 

— требование срочно заменить старый полис ОМС образца 2010 и 2011 года на единый полис нового образца; 

— навязывание платных медуслуг или отказ в скорой или экстренной медпомощи человеку, у которого нет полиса ОМС; 

— требование покупать лекарства и медицинские изделия пациентам стационара; 

— ограничение права выбора лечебной организации, где гражданин желает получать услуги по системе ОМС; 

— нарушение сроков ожидания бесплатной медицинской помощи в плановом порядке — они не должны превышать 14 дней; 

— нарушение медицинской этики и неудовлетворительное качество медуслуг; 

— неудовлетворительное санитарное состояние медицинских организаций, куда гражданин обращается за услугой; 

— неправомерное распространение персональных данных. 

Куда жаловаться: 

— руководству медучреждения;

— в свою страховую компанию, контакты указаны на полисе ОМС;

— в Территориальный Фонд ОМС, телефон контакт-центра: 8-800-200-51-51;

— в Минздрав, Росздравнадзор, в суд.